Esse é um assunto muito sensível e complexo para os brasileiros, visto que são muitos os casos de consumidores que estão insatisfeitos com o atendimento, valor das mensalidades, exclusão de coberturas e a negação de tratamentos mais complexos e caros dos planos de saúde.
A Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) divulgou que, até março de 2017, haviam mais de 47.600 beneficiários conveniados em planos privados de assistência médica com ou sem odontologia.
Na maioria das vezes o consumidor não tem maturidade e nem conhecimento técnico e jurídico para escolha do seu plano. E muitas vezes não reclama e não busca seus direitos.
E você conhece os principais direitos do consumidor nos planos de saúde estabelecidos pela ANS? Se você é profissional da saúde ou do Direito, é fundamental que saiba todos os aspectos jurídicos relacionados a esse tema.
Legislação
Os direitos dos consumidores nos planos de saúde são protegidos e regulamentados pela a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e também pelo Código de Defesa do Consumidor que trata a relação contratual entre conveniados e operadoras de planos de saúde.
Muitas operadoras de planos de saúde que não respeitam os direitos dos consumidores e impõem em contrato cláusulas abusivas que entram em conflito com os direitos assegurados pela Lei nº 9.656 e Código de Defesa do Consumidor.
Informação contratual
O usuário do plano de saúde tem o direito de receber todas as informações referentes ao serviço que está contratando. Além disso, quando o usuário recebe alguma negativa de algum procedimento solicitado, ele também deve ser informado sobre o motivo dessa recusa.
O artigo 6 da Lei nº 9.656 considera como direito básico do consumidor:
“A informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem”.
Negativas e coberturas dos planos de saúde
Os consumidores ficam vulneráveis às limitações impostas pelos convênios. O artigo 35-C da Lei nº 9.656 institui a obrigatoriedade de cobertura de atendimento dos planos de saúde nos seguintes casos:
“I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III – de planejamento familiar.”
Mesmo com a vigência dessa lei, muitas operadoras de planos de saúde não cobrem todos os tratamentos e são condenadas judicialmente por negligência e danos morais.
Se a operadora do plano de saúde não respeitar o direito do usuário, previsto em lei e no contrato, o consumidor pode admitir prejuízo em uma ação judicial. Além disso, notificar à ANS e aos órgãos de defesa do consumidor.
Orientações importantes antes de contratar um plano de saúde
Antes de contratar um plano de saúde, é importante que o usuário tenha respostas claras sobre as seguintes questões:
- Por que você precisa de um plano de saúde?
- Quais as necessidades que o plano deve te atender?
- Em quais locais do país você precisará de atendimento? Apenas regional ou nacional?
Após isso, instrua o usuário a analisar as seguintes pontuações:
- Escolha uma operadora de plano de saúde que atenda suas necessidades;
- Verifique se a operadora do plano de saúde está registrada na ANS;
- Pesquise se a operadora do plano de saúde tem reclamações em órgãos de defesa do consumidor.
- Verifique o rol de tratamentos, serviços oferecidos e médicos que o plano se compromete a oferecer;
- Conheça os prazos de carência;
- Analise preços e a tabela de reajuste anual;
- Leia o contrato antes de assinar. Verifique todas as cláusulas, caso tenha dúvida, exerça seu direito de ser informado.
Com o conhecimento sobre os direitos dos consumidores nos planos de saúde você poderá agir preventivamente para orientar os usuários a escolher o melhor plano de saúde dentro das suas necessidades e informá-los sobre seus direitos.
Lembrando que as normas da saúde suplementar alteram constantemente, por isso é preciso ficar de olho para acompanhar todas as mudanças. A ANS é responsável por normatizar e fiscalizar as operadoras de planos de saúde. Você pode entrar em contato com a ANS pelo 0800-700-9656 ou pelo site www.ans.gov.br .
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