Home Care: o plano de saúde é obrigado a pagar?
3 minutos de leitura
20 de junho de 2017

Home Care: o plano de saúde é obrigado a pagar?

home care

Home care é o atendimento médico realizado em domicílio. Por meio desse tratamento, o paciente recebe cuidados profissionais em sua própria casa. É uma opção segura que evita o risco de infecção hospitalar e proporciona um atendimento mais eficaz a partir de um acompanhamento médico exclusivo e intensivo.

O serviço de home care pode ser oferecido por meio de atendimentos ambulatoriais e pontuais, como a aplicação de medicamentos em pacientes com dificuldade de locomoção. E também pelo acompanhamento contínuo de pacientes internados que precisam de cuidados intensivos.

De acordo com censo realizado pelo Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar (NEAD), mais de 1 milhão de pessoas recebem atendimento home care no Brasil.

Cuidado necessário

Idosos, portadores de doenças crônicas e neurológicas, pessoas que necessitam de um atendimento e acompanhamento especial e que dependem de um cuidado médico mais frequente são alguns exemplos de pacientes que geralmente necessitam de um tratamento domiciliar para uma recuperação mais rápida da saúde.

Na maioria dos casos, os familiares não possuem condições financeiras para remunerar médicos para atuarem como home care. Se não houver a continuidade do tratamento médico em um ambiente domiciliar, a saúde do paciente pode agravar.

Muitos convênios de saúde negam a cobertura home care para clientes. Com isso, os pacientes ou familiares recorrem à justiça para exigir a concessão de desse serviço.

O que está previsto na lei?

O tratamento via home care não está incluso na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão fiscalizador das empresas provedoras de planos de saúde. A prestação do serviço se torna obrigatória quando a empresa inclui o atendimento domiciliar no contrato com o beneficiário.

Ainda não há uma jurisprudência de cobertura nacional para a concessão obrigatória do tratamento home care. Porém, o Tribunal de Justiça de São Paulo instituiu as súmulas 90 e 102 para defender esse direito. Confira:

Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Como o poder judiciário pode ajudar os pacientes que necessitam de atendimento home care?

Com a negativa dos planos de saúde em oferecer o atendimento médico em regime home care, os consumidores podem recorrer ao Poder Judiciário com a orientação de um advogado.

De acordo com o Código de Defesa do Consumidor, as operadoras de saúde precisam cuidar da manutenção da saúde do cliente. Com a negação desse atendimento, a empresa não cumpre com a prestação do serviço.

O médico precisa indicar que o tratamento home care é o mais adequado para resguardar a saúde do paciente. O cliente deve reclamar seus direitos no Procon e também denunciar na ANS.

Se mesmo assim o atendimento home care não for concedido, com uma declaração expressa pelo profissional da saúde, o advogado em defesa do cliente pode entrar com uma ação judicial para assegurar esse direito.

O tratamento domiciliar é uma continuidade do tratamento no hospital e é direito do paciente, mesmo se não estiver em contrato com a operadora do plano de saúde. Portanto, o plano de saúde é obrigado a custear com todos os gastos e oferecer o tratamento home care com qualidade para o paciente.

O Direito da Saúde

A quantidade processos de casos relacionados à saúde que tramitam no judiciário é grande. Em 2015, o Brasil obteve mais de 854.500 demandas judiciais da saúde, conforme dados publicados no ‘Relatório Justiça em Números’ do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

A demanda é alta e os casos são delicados. Por isso, cada vez mais aumenta a necessidade de profissionais da saúde, advogados, gestores de hospitais, membros do Ministério Público e Defensorias Públicas se especializarem em Direito Médico e Proteção Jurídica para atuarem de forma preventiva e proativa para assegurar o melhor tratamento de saúde para a sociedade.


Artigos relacionados

A judicialização pelo direito à saúde: por que os processos podem demorar tanto? Para garantir o direito à saúde, a solução para milhares de pessoas é recorrer à justiça. A chamada judicialização da saúde ganhou destaque a partir de 2003 nos debates relacionados à negação de tratamentos e medicamentos no Brasil. É uma questão que envolve o...
Conheça os principais direitos do consumidor nos planos de saúde Esse é um assunto muito sensível e complexo para os brasileiros, visto que são muitos os casos de consumidores que estão insatisfeitos com o atendimento, valor das mensalidades, exclusão de coberturas e a negação de tratamentos mais complexos e caros dos plano...
Aspectos éticos, jurídicos e regulatórios no setor da saúde Existem várias normas que conduzem a atuação profissional dos profissionais da saúde. Diante disso quero te propor a seguinte reflexão: como você tem agido na sua prática profissional em relação aos aspectos éticos, jurídicos e regulatórios do setor da saúde? ...

Sobre Caroline Regina dos Santos

Mestre em Direito, Relações Internacionais e Desenvolvimento, Doutoranda em Biotecnologia pela UFG, Conselheira da OAB-GO, Presidente da Comissão de Direito Médico, Sanitário e Defesa da Saúde, Coordenadora do MBA em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada à Saúde do IPOG.

Comentários