Elaboração de documentos psicológicos: normas e fundamentos
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Checklist dos fundamentos e normas elaboração de documentos psicológicos

A elaboração de documentos psicológicos gera dúvidas entre profissionais recém-formados e até mesmo entre veteranos. Isso porque, nos últimos anos, o Conselho Federal de Psicologia (CFP) trouxe novas regras que afetam a atuação dos psicólogos.

A Resolução nº 06/2019 dividiu os tipos de documentos psicológicos, destacando os itens obrigatórios e padronizando em nível nacional, como atestados, laudos e outros itens igualmente importantes.

Para adequar os seus atendimentos e as suas perícias, é preciso conhecer as novas normas, os cinco tipos de documentos e quais itens não devem ficar de fora na hora da sua elaboração.

Se você é profissional da área e tem dúvidas sobre o tema, é hora de aprender a fundo a elaboração de documentos psicológicos. Confira com o IPOG os passos necessários para se adequar à legislação.

O que é um documento psicológico?

O documento psicológico é uma medida de caráter comunicacional entre psicólogo e paciente para informar metodologias utilizadas, passos necessários para solucionar determinado transtorno, comunicados de natureza ética, entre outros.

Além de fornecer conteúdos sobre avanços no tratamento psicológico, o documento busca sanar ruídos na comunicação, evitando dúvidas ou desentendimentos. Ademais, ele assegura ao atendido as informações necessárias para retomar o tratamento em outro momento caso seja necessário ou seja feito com outro profissional.

Por conta da resolução do CFP, o processo de elaboração de documentos psicológicos segue alguns itens universais, como regras de feitura, guarda e até mesmo envio.

Quando elaborar um documento psicológico?

De acordo com a legislação atual, a elaboração de documentos psicológicos deve ser feita mediante solicitação do paciente ou quando o processo de avaliação psicológica for finalizado.

Dessa forma, esses documentos podem ter caráter facultativo. No entanto, há um consenso de sempre recomendá-lo aos pacientes para que eles tenham todas as informações técnicas reunidas caso precisem pausar o tratamento e retomá-lo em outro momento.

Quais são os tipos de documentos psicológicos?

Ao todo, há cinco tipos de documentos psicológicos regidos pela nova resolução do Conselho de Psicologia, sendo eles:

  • declaração psicológica;
  • atestado psicológico;
  • relatório psicológico;
  • laudo psicológico;
  • parecer psicológico.

Eles seguem os mesmos princípios e fundamentos, mas cada um conta com elaboração e finalidade distintas. Entenda cada um deles a seguir.

Declaração psicológica

A elaboração da declaração psicológica é mais sucinta por conta da sua característica objetiva. Neste documento, o profissional registra informações pertinentes e de natureza técnica sobre o atendimento prestado.

Entre alguns dados que precisam constar na declaração estão:

  • comparecimento da pessoa atendida e de acompanhante;
  • acompanhamento psicológico realizado ou em realização;
  • informações sobre tempo de acompanhamento, dias e horários.

No entanto, na declaração não podem constar informações de registro de sintomas, situações ou estados psicológicos.

Atestado psicológico

O atestado psicológico é um documento mais complexo e, ao contrário da declaração, pode conter informações sobre situação, estado ou funcionamento psicológico, desde que solicitado pelo paciente por meio de requerimento.

As razões que levam o paciente a ter o direito de solicitar esse documento são:

  • justificar ausências em ambientes de trabalho ou escolar para tratamento de saúde;
  • apontar aptidão ou inaptidão para exercer atividades específicas, como dirigir veículo, assumir cargo público, ter acesso à arma de fogo etc.;
  • ter afastamento subsidiado por condição psicológica.

Vale destacar que o atestado faz parte de uma avaliação psicológica. Sendo assim, todo testemunho deve ser baseado em análise e diagnóstico.

Outro ponto de atenção é que, embora haja princípios para a elaboração na Resolução nº 06/2019, o atestado precisa seguir o registrado indicado pela Resolução nº 01/2009 do CFP. As normas dizem respeito à sigilosidade e ao papel do psicólogo na feitura e guarda do documento.

Relatório psicológico

Ao contrário do atestado, que se restringe às informações técnicas, os relatórios psicológicos contêm uma exposição descritiva baseada em informações sociais e históricas do paciente, seja pessoa, grupo, seja instituição.

Por meio dele é possível pontuar recomendações, encaminhamentos, orientações e intervenções mesmo sem a finalidade do diagnóstico.

Vale destacar que, embora seja possível acrescentar históricos anteriores e conteúdos sociais do paciente, o documento não deve se orientar pela descrição literal da sessão, salvo quando há a necessidade técnica.

Para melhor elaboração, o documento deve restringir-se ao raciocínio técnico-científico.

Laudo psicológico

O laudo psicológico descreve o processo de avaliação e tem como objetivo apresentar informações científicas e técnicas sobre os fenômenos psicológicos do atendido, subsidiando decisões futuras.

Esse documento também apresenta a metodologia utilizada e a conclusão do profissional. Tudo isso sempre limitado às informações relacionadas aos objetivos do paciente.

Por meio dele é possível recomendar encaminhamentos, prognóstico, diagnóstico, intervenções, sugestões, entre outros.

Parecer psicológico

Já os pareceres psicológicos são documentos individuais, na perspectiva do psicólogo. Nele, o responsável pelo atendimento realiza uma análise técnica sobre a necessidade do paciente, seja de outros documentos psicológicos, seja da questão-problema em si.

O parecer pode ser definido como uma elaboração complexa e, na hora da produção, deve-se considerar quatro pontos destacados na Resolução nº 06/2019:

  • funciona como uma resposta à consulta e tem como objetivo solucionar dúvidas sobre a questão-problema ou outro documento psicológico;
  • pode ser necessária uma especialização em determinados assuntos para elaborar um parecer;
  • tem caráter conclusivo ou indicativo;
  • não pode ser classificado como resultado do processo de avaliação psicológica ou de intervenção.

Quais são os princípios fundamentais na elaboração de documentos psicológicos?

A elaboração de documentos psicológicos parte de princípios técnicos, de linguagem e de ética.

Os princípios técnicos destacam a importância de o profissional utilizar métodos avaliativos correspondentes à solução de problema e, acima de tudo, considerar informações apuradas, precisas e reais.

Fora isso, as necessidades técnicas também requerem referências ao material teórico nas notas de rodapé do documento.

Em relação aos princípios da linguagem, a Resolução nº 06/2019 destaca a importância da redação técnica que, ao mesmo tempo, seja acessível para o paciente, sendo ele pessoa física, parte de um grupo ou de uma instituição. Acima de tudo, destaca-se a importância da escrita sem descrições literais da sessão, salvo quando necessário para fins técnicos.

Por fim, os princípios éticos seguem inalterados e são idênticos ao Código de Ética Profissional do Psicólogo, especialmente quando relacionado ao sigilo profissional.

Como elaborar um documento psicológico na prática

A elaboração de documentos psicológicos é uma tarefa complexa que varia de acordo com o tipo de documento em questão. Por isso, o profissional deve estar atento à necessidade do paciente e à norma de produção.

Dito isso, veja abaixo como elaborar um documento psicológico na prática.

Saiba qual é o documento necessário

O primeiro passo é entender a necessidade do paciente e saber qual é o documento necessário para determinada finalidade. Esse passo é fundamental por conta das diferentes ordens de produção de cada um.

Por exemplo, a declaração psicológica segue uma ordem de título, exposição do texto, nome do paciente, finalidade e informações sobre o atendimento. Por outro lado, o relatório inicia-se com a identificação, a descrição da demanda, o procedimento, a análise e por fim a conclusão.

Foque na qualidade da redação

Além da estruturação, o psicólogo deve ter uma redação precisa e tornar informações técnicas acessíveis ao paciente.

Essa etapa pode ser uma das mais difíceis e, para torná-la mais simples, recomendamos a prática da escrita e da leitura para fins mais didáticos. Desse modo, evita-se o ruído na comunicação e o hábito de escrever simplifica a redação.

Fique atento às referências

As referências bibliográficas devem constar como notas de rodapé, sendo um item obrigatório na hora da elaboração de documentos psicológicos.

Nesse caso, busque ter autores e referências com abordagens sempre atualizadas para tornar as informações técnicas ainda mais precisas.

Entenda as condições de guarda

Todo documento psicológico produzido precisa ser mantido pelo prestador do serviço por, pelo menos, cinco anos. Inclusive, caso a Justiça determine, é possível estender esse prazo mínimo.

Portanto, a gestão dos documentos emitidos está entre as necessidades de instituições e profissionais que elaboram documentos psicológicos.

Evite ser literal

A descrição literal das sessões é uma prática bem incomum. Dificilmente um psicólogo emite um documento que a literalidade se faz necessária.

Com isso em mente, busque sempre a linguagem técnica e, somente quando necessário e justificável de acordo com a questão técnico-científica, faça descrições literais de trechos da sessão.

Fatores obrigatórios nos documentos psicológicos

A elaboração de documentos psicológicos deve ser observada em seis fatores indispensáveis, sendo eles:

1. Princípios da elaboração: todo documento deve ter notas de rodapé com referências bibliográficas, linguagem técnica-científica não literal e regência de acordo com o Código de Ética da Psicologia e a Resolução nº 06/2019 do CFP;

2. Modalidades de documentos: a observância em termos de estruturação, linguagem e informações fica a cargo do psicólogo, que deve fazer a elaboração de acordo com o tipo de documento psicológico;

3. Conceito, finalidade e estrutura: cada tipo de documento psicológico exige conceito, finalidade e estrutura distintos, e cabe ao profissional saber quando e como usá-los;

4. Destino e envio de documentos: os documentos psicológicos têm natureza sigilosa e podem ser solicitados apenas por pacientes, precisando ser escritos, rubricados e carimbados pelo psicólogo responsável;

5. Prazo de validade: todo documento psicológico emitido tem um tempo mínimo de cinco anos de validade e o armazenamento fica a cargo da empresa ou do profissional;6. Entrevista devolutiva: o documento pode gerar dúvidas e cabe ao profissional o momento da entrevista devolutiva para solucionar e responder dúvidas do paciente.

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